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刘大山：公立医院改革，走好公平与效率的“平衡木”

//www.auribault.com 2015-04-03 来源：南京日报

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　　4月1日，中央深改组第十一次会议审议通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。会议强调，要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制……

　　公立医院该不该逐利，需不需要市场？这个医改的核心问题一直思路不清、争论不止、方向不明。此次出台的《意见》一锤定音：既在“破除公立医院逐利机制”，也在破除之后如何建立“运行新机制”。

　　公立医院改革多年来步履维艰，围绕着以药养医、以检养医，推出多种制度和举措，却都收效甚微，原因就是没能在根本上改变医院对利益的渴求。目前，我国公立医院医护人员的收入80%以上是靠医院创收，从医院到科室再到医生，考核指标层层分解。这种机制下，医护人员再负责、再为病人考虑，也无法避免跟着业绩这根指挥棒走，与病人之间的关系也异变为商家与消费者的关系。

　　就在1日，刚刚执行一周的重庆医疗项目收费调整被紧急叫停，因为调价后虽然有些项目降价不少，但也有另外一些项目收费飙升，遭到患者强烈抗议。官方承认工作疏漏、听取公众意见不够。这次失败的改革就像是中国医疗现状的缩影，医药分离、药品限价、医检互认……这些制度的设计初衷都是为患者减负，但改革绝不只是在价格上加加减减。如果不构建起医院与医生收入的新机制，任何改革举措在执行层面都会走样。

　　现实中，患者始终抱怨看病难看病贵，医护人员愈发觉得工作累收入低。但患者利益与医护人员利益绝不能是跷跷板——降低药品价格与检查价格让群众受益，不能靠医护人员的廉价劳动支撑；提高医疗服务价格、改善医护人员收入，也不能将成本转嫁到患者头上。所以，若要让公立医院不再逐利，回归公益性，就必须“落实政府办医责任”。既以公共财政兜底，加大对公共医疗的投入，并统筹推进医疗、医保、医药改革，强化医保支付、补偿制度，提高医院收入中医保支付的比例；另一方面，建立起“以技养医”的医疗人事薪酬新机制，让市场来决定医生薪酬的多少，让医生与患者形成“互利互惠”的和谐关系。

　　需要强调的是，坚持公立医院公益性与医生薪酬市场化并不矛盾。改革的最终目的是解决好群众看病就医问题，在新机制中，必须充分考虑剔除种种灰色收入后，如何调动医护人员的积极性。2003年，李光耀携妻访问英国时，妻子中风被送入一所提供免费医疗的公共医院，不料却半天无人理睬。后来，李光耀坚持让夫人回国治疗，并表示：“免费公共服务会严重削弱公职人员的服务精神，使公共服务被公众滥用，服务效率大降，受苦的将是一般老百姓。”

　　加拿大和很多欧洲福利国家，都与英国一样看病难、效率低。究其原因，医改实在是个非常复杂的问题，这里面有人口与资源的矛盾、公平与效率的矛盾、公益与市场的矛盾。协调这些矛盾的过程，就像在走平衡木，需要勇气也需要智慧。但不管怎样，中国医改已进入深水区，在13亿民众期待之下，不能回头，只能砥砺前行。

编辑：曹茂竹

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