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练洪洋：“医联体”，叫好容易叫座难

//www.auribault.com 2014-06-05 来源：广州日报

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囿于基层医院设备条件与药物种类限制，一些常规检查与常用药物都无法满足，患者最后还得回到大医院检查或开药。如此现状之下，如何叫患者“康复回社区”？

日前，广州市《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》及其三个配套文件出台。该“意见”及配套文件提出，从今年起7个试点区组建14个医疗联合体，到2015年每个区都要成立“医联体”。

早在2011年，上海、北京、武汉等地就陆续试水“医联体”，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，改革宏愿是：“让技术跑，而不是病人跑”、“小病不出社区、康复在社区”；手段创新是：“基层首诊”、“双向转诊”、“家庭医生”、“全科医生”等。其中，“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”之设计路线，旨在通过厘清功能定位，打破医疗机构各自为政、争抢病人的局面，以期扭转因无序就诊造成的资源浪费和看病难。应该说，“脉”是号准了，“药”也没下错，只是“病躯”对药物很快有了“抗体”。从实践效果看，普遍存在叫好不叫座——大医院撑死、基层医院饿死的现象没有太大改观，向下转诊并不容易。

广州市卫生局副局长胡丙杰说：“同样一个病，比如说感冒，在基层可以解决，大医院也可以解决。大医院可能费用是236元，但是在基层就可以通过八九十元解决。”许多患者一方面抱怨大医院看病难、看病贵，一方面连感冒这种小病小灾都要往大医院跑，花更多的时间、金钱去看名医，这说明基层医院遇冷，与患者非理性的就医观念有莫大关系。提高医保报销比例，正面激励病人向下分流，但是，患者固有观念并非单纯一个医保杠杆可以撬动，需要更多的解决方案。

回视基层医院，“缺医少药”仍是通病。招不进人、留不住人，人才缺乏是基层医院最大的短板，没有医生，何来病人？不过，就算有医生，基层医院也存在设备短缺、药物不足等。一些地方实行大医院医生下基层医院坐诊制度，医生来了，患者也来了，可是，囿于基层医院设备条件与药物种类限制，一些常规检查与常用药物都无法满足，患者最后还得回到大医院检查或开药。如此现状之下，如何叫患者“康复回社区”？坐实“基层首诊”，当从“沉”与“升”入手。“沉”，就是在规划未来时，将更多的优质医疗资源向下沉，将“强基层”的医改思路化为现实：“升”，包括基层医院医疗水平与基层医务工作者待遇的提升。

“医联体”之大难，难在利益分配。每家医院都是独立的法人，大家都要赚钱以维持生计。医院收入从哪里来？从患者身上来。主观上，谁都不愿意将到手的患者送出去。在“医联体”这个利益链条中，受益最多者是处于金字塔顶的大医院，而获益最小的是基层医院，因为医疗主要费用发生在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期的“延续性治疗”和“康复性治疗”没有太多利润，接收者的积极性不高。

因此，在没有建立起有效的利益分配机制和激励机制之前，谈医疗资源的共享和统筹利用未免沦为纸上谈兵。化解利益困局，当从“加”与“减”着力。“加”，当然是往医疗市场注入“活水”，财政扶持也罢，商业保险介入也罢，只有“外资”注入，才能有效抑制医院的逐利冲动，降低改革阻力。“减”，减少医院向患者伸手，最终实现为患者减负。

编辑：周文