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劳动话题：提高医保管理效率不妨多借鉴

//www.auribault.com 2013-12-10 来源：中工网—《工人日报》

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日前，有媒体报道，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%.一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。

据《中国的医疗卫生事业》白皮书数据，截至2011年，参加城镇医保总人数超过13亿人，覆盖面达95%以上，参保费用多达万亿元。而再看看当下的医保费用管理机制，人社和卫生部门交叉管理一直未能厘清。因为存在着行政职能差异，其管理口径、管理思维，以及运作思路，肯定会出现相左的问题。在利益博弈中，管理部门更愿意将“管钱”当做最高管理思想，管理效率受到忽视，自然就容易出现医保资金利用效率低下、质量不高的问题。

再者，医保问题涉及面非常广泛，涉及人数和群体非常多，存在的矛盾也非常多，真想管好，更需要专业化、系统化、科学化的管理思维。2012年审计署公布的城镇职工基本医疗保险基金审计情况显示，“一些地方和单位存在违纪违规问题”、“制度执行和业务管理还不够严格”、“ 部分地区业务管理不够规范”，就是明证。正如北京大学王岳教授所言，“医保基金结余过多，定额整体偏低的关键问题在于我国医疗费用评价及控制机制的效率低、质量差。发达国家要上百人借助现代信息技术才能完成的工作，我们却只由十几个人甚至于几个人来完成，这显然是要改善的。”

不妨借鉴美国的PBM模式，它是由以市场需求为导向的营利性组织来提供各种中介业务。发展至今，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。据统计，在美国70%的地区、全美45%人口的用药直接通过PBM.

因为PBM管理隶属于第三方的社会中介组织，管理者、委托方之间是合同契约关系，能相互制约，让公平公正效应得到有效保障。它有专业化、精英化、科学化的管理团队，擅长统一、联合、协调各方利益，当它接受了政府委托，确保社会效应和医保效应最大化，医疗成本最低化，管理质量就能得到有效提高。

国务院近日出台新政策，推进政府向社会力量购买公共服务。政府将自己不擅长、管不好的领域，让渡给社会组织，减少微观管理，强化宏观管理；减少直接管理，强化间接管理；减少管理思维，强化服务监督本位；减少部门管理，强化行业管理。这无论对于医改发展，还是整个社会管理效率，都是一个积极的提升，带来更多的乘数效应。

编辑：周文