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公立医院改革遭遇“三重门”

罗朝淑 //www.auribault.com 2014-03-11 来源：科技日报

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　　■两会话题

　　今年的“两会”期间，“深化医改”再次成为最醒目的民生议题。而对中国的改革者来说，“中国式”医改需要面对中国的特殊国情：13亿的人口基数，不平衡的资源配置，有限的财政拨付……

　　“公立医院改革是医改中必须要‘啃’的一块‘硬骨头’，”国家卫生计生委主任李斌代表透露，“今年的重中之重就是要推进县级公立医院的改革，试点工作将从去年的311个县扩大到1000个左右。”

　　“我国县域广阔，覆盖了9亿人口，是医疗卫生服务中的‘大头’，把县级公立医院搞好了，就能有效地缓解城市大医院的看病难问题，同时也为城市的公立医院改革创造条件、积累经验。”李斌如是说。

　　补偿机制不完善导致公益性动能不足

　　随着医改进入深水区，各种体制性、结构性矛盾开始不断凸显。“从试点的情况来看，公立医院的改革面临着三重困境：一是财政补偿机制不完善导致公立医院坚持公益性的动能不足；二是卫生人才短缺造成基层医疗服务能力薄弱；三是现有的医疗服务价值体系无法调动医护人员的积极性。”谈及公立医院改革，来自宁夏医科大学的戴秀英委员有一肚子的话要说。

　　“医改中涉及县级公立医院的很多惠民政策都需要县级财政买单，然而很多县级财政是‘穷财政’，买不起单，导致诸多医改举措难以落实。”说起县级公立医院改革，戴秀英忍不住替县级医院管理者们诉苦：“虽然国家每年对基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度之后的经常性收支差额给予补助，不足部分要求县级政府给予保障，但目前有些县级政府没有落实国家要求，基层医疗机构还需要负担部分运行经费，导致一些医院负债经营，坚持公益性的动能不足。”

　　戴秀英替县级医院管理者所“诉的苦”确实有据可寻。据原卫生部卫生发展研究中心2012年9月发布的《县级公立医院经济运行研究报告》显示，我国县级公立医院资产负债率为36.7%，为有资产负债数据以来的最高值，长期债务规模达到658.5亿元，其中基本建设和设备负债占73%。

　　“医改政策要求基层医疗机构要坚持公益性。但是目前的财政补偿机制不完善与基层医疗机构坚持公益性之间还存在矛盾。”戴秀英说。

　　优秀卫生人才短缺导致服务能力薄弱

　　“另一方面，优秀基层医疗卫生人才的短缺导致服务能力薄弱与实现分级诊疗之间存在矛盾。这是公立医院改革遭遇的第二重困境。”戴秀英告诉记者，“目前，三级医院服务比例过高、二级医院作用没有充分发挥、一级医院利用不足的现象非常突出。主要原因是作为二级医疗机构的县级公立医院和作为一级医疗机构的乡镇卫生院，普遍存在人才队伍不稳定、人员流失严重、人才匮乏、医疗技术水平偏低的现象，致使服务能力不足，服务质量不高，群众对其的信任度不高，单纯通过提高医保报销水平已不能达到分级诊疗的目的。”

　　据了解，我国目前在基层医疗卫生机构工作的执业医师，尤其是全科医师数量严重不足。2010中国卫生统计年鉴披露，我国执业范围为全科医学的执业（助理）医师仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30%—60%的平均水平。

　　“县级公立医院和基层医疗机构人才匮乏已成为巩固医改成果和发展医疗卫生事业的‘瓶颈’。”戴秀英说。

　　现有价值体系无法调动医护人员积极性　　县级公立医院改革遭遇的第三重困境，则是“现有的医疗服务价值体系无法调动医护人员提高医疗服务水平的积极性”。

　　“一般基层医院的一二三级护理，每天的价格分别是7元、5元、3元，就连24小时的特级护理，也只有30元左右。”在基层调研时，李斌得到了以上这组数据。“现在的医疗服务价值体系不合理，严重地背离了医务人员的劳动价值，特别是医疗服务劳务技术价格偏低，造成了一些不合理的医疗行为，也造成了医院一些不合理的收入结构。”对这组数据，李斌作了如是评价。

　　中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山代表曾对广东的医生收入做过详细的调查：“挂号费只有几元钱，一个普通的手术只能得到几十、几百元的劳动价值。医生的收入中，从医院得到的工资待遇等大概不到1/4，其他全部都由自己搞定。为了生存，为了使医务人员得到相对比较合理的收入，医院必须想办法，包括扩大病床、多看病人等，这就必然会带来医疗任务明显的增加，导致很多问题的出现。”

　　公立医院改革要作好顶层设计

　　“公立医院改革是医改的难点和关键，也是衡量医改成功的标志之一，需要作好系统的顶层设计。而建立科学合理高效的政府补偿机制，在维护公立医院公益性的基础上切实提高医护人员的积极性是公立医院改革迫切而重要的内容。”全国人大代表、来自四川雅安市人民医院的张德明告诉记者，“长期以来，公立医院的经济收入都来自于政府投入、医疗服务收费和药品购销加成三大渠道。随着医改的推进，作为公立医院传统补偿途径之一的‘药品加成’正在取消，医院收入来源也由三个缩减为两个。” 他认为，“要维持医院的正常运行，达到收支平衡，唯有扩增现存的两个财源，即提高医疗服务价格和增加政府财政投入。”

　　作为国家卫生计生委的“当家人”，李斌也谈到了将要采取的几个措施：一是进一步优化资源配置，严格控制公立医院的标准和规模；二是破除“以药补医”，理顺医药价格；三是建立健全现代医院管理制度，使医院能够提高运行效率；四是加快研究和制定适合行业特点的医务人员薪酬制度，充分调动广大医务人员积极性。（科技日报北京3月10日电）

编辑：尹盼秋